Załącznik do zarządzenia nr 6/2015
		Rektora PW z dnia 30 stycznia 2015 r.
„Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 48/2012
		Rektora PW z dnia 24 sierpnia 2012 r. „

Warszawa, dnia …………………….

……………………………………………
Imię (imiona) i nazwisko
Uczestnik …… roku studiów doktoranckich
Numer albumu doktoranta: ………………….
Adres:…………………………………………
PESEL:												

Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość …………………………..
         (w przypadku braku nr PESEL)

WNIOSEK
o przedłużenie okresu odbywania studiów doktoranckich 

Uprzejmie proszę o przedłużenie studiów doktoranckich  w okresie od ……….do …………
z powodu*:

……………………….
Podpis wnioskodawcy

Załączniki - dokumenty uzasadniające przedłużenie okresu odbywania studiów doktoranckich:

Opinia opiekuna naukowego  albo promotora:

………………………………………………
Podpis opiekuna naukowego albo promotora

*[ wybrać właściwą przyczynę: urlop macierzyński, dodatkowy urlop macierzyński, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlop ojcowski oraz urlop rodzicielski; czasowa niezdolność do odbywania studiów doktoranckich spowodowana chorobą, sprawowanie osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem do 4 roku życia lub dzieckiem o orzeczonej niepełnosprawności, posiadanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności; konieczność prowadzenia długotrwałych badań naukowych.]