Formularz zgłoszeniowy

I.	Informacje wstępne	
1.	Tytuł pracy doktorskiej/ habilitacyjnej*

2.	Data nadania stopnia naukowego

3.	Nazwa  jednostki, która nadała stopień naukowy

4.	Adres jednostki, która nadała stopień naukowy

	
II.	Informacje o autorze pracy	
1.	Imię i nazwisko

2.	Adres do korespondencji

3.	Telefon, faks

4.	E-mail

III.	Informacje o promotorze/ recenzencie* pracy	
1.	Imię i nazwisko 

2.	Adres do korespondencji (uczelnia)

3.	Telefon, faks (uczelnia)

4.	E-mail (uczelnia)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA KONKURSU

Oświadczam, że jestem autorem pracy zgłoszonej do Konkursu o Nagrodę Prezesa NBP za najlepszą pracę doktorską/ habilitacyjną organizowanego przez Narodowy Bank Polski i przyjmuję warunki Konkursu zawarte w Regulaminie Konkursu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodowy Bank Polski w zakresie niezbędnym dla potrzeb realizacji Konkursu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku 
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm).

Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a) o prawie dostępu do moich danych oraz ich poprawiania (w tym do ich zmiany oraz usunięcia). Oświadczam także, że zostałem(łam) poinformowany(a), iż w powyżej wskazanym zakresie przetwarzania moich danych, administratorem tych danych będzie Narodowy Bank Polski z siedzibą w Warszawie przy ul. Świętokrzyskiej 11/21.

Oświadczam, że poinformowałem(łam) promotora/recenzenta* o celu i zakresie udostępnienia jego danych osobowych oraz uczelnię o celu i zakresie udostępnienia informacji o niej, na rzecz NBP oraz uzyskałem(łam) zgodę na to udostępnienie.

W przypadku gdyby NBP był zainteresowany opublikowaniem pracy lub jej fragmentu a także jej opracowania w swoich wydawnictwach (§ 6 ust. 3 Regulaminu Konkursu o Nagrodę Prezesa NBP za najlepszą pracę doktorską i habilitacyjną), kwestie z tym związane (w tym w zakresie ochrony praw autorskich) zostaną przez Strony ustalone odrębnie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na korzystanie przez NBP ze złożonej w Konkursie pracy doktorskiej/habilitacyjnej*.

......................................................
							      		    czytelny podpis Uczestnika
* niepotrzebne skreślić